Ozonoterapia Intradiscal no Tratamento de Hérnias Discais

O disco normal consiste numa região central (núcleo pulposo) rodeado por fibras anelares. Um disco degenerado poderá desenvolver uma região protrusa (uma protrusão), difusa ou focal, que ultrapassa os limites marginais da vértebra e pode, por si só, comprimir as raízes nervosas que têm origem na medula. Quando as fibras anelares rompem, o núcleo pulposo vai herniar através delas, formando a chamada hérnia discal, que muitas vezes produz um grau de compressão maior que aquele produzido pela protrusão.

Doentes com uma protrusão ou hérnia discal lombar queixam-se frequentemente de “dor na parte inferior das costas” (lombalgia) que pode irradiar para um ou ambos os membros inferiores, a maior parte das vezes pela parte de trás da coxa (a chamada “dor ciática”). Os doentes podem também queixar-se de perda de força ou dormência no membro inferior envolvido.

O ozono (O3) está normalmente presente na chamada camada de ozono a cerca de 20-30 km da superfície terrestre, ajudando a filtrar os raios UV. No entanto, o ozono utilizado em medicina é obtido através de um gerador que transforma oxigénio (O2) em ozono (O3), sendo sempre uma mistura de ozono-oxigénio (numa concentração particular) aquilo que o Neurorradiologista de Intervenção utiliza para tratar a protrusão / hérnia discal. O ozono é instável à temperatura ambiente e desintegra-se facilmente em oxigénio (a sua semivida é de cerca de 20 min), pelo que tem de ser gerado no local para administração imediata.

Vários estudos científicos publicados em revistas internacionais da especialidade (ver ponto 14), demonstraram sucesso na diminuição da dor ciática, que pode ir até 80% (em casos selecionados), no tratamento da dor causada por protrusões/hérnias discais logo após o primeiro tratamento ou nos tratamentos subsequentes.

Outras vantagens da técnica são:

1. Pode evitar (ou pelo menos atrasar) a necessidade de cirurgia da hérnia discal (dependendo do grau de herniação discal)
2. É um procedimento seguro e rápido (demora cerca de 15min)
3. Não existe risco de alergia ao ozono
4. É realizado em ambulatório (não é necessário internamento, o paciente tem alta no próprio dia após repouso/vigilância de 1-2horas no Hospital)
5. Não existe aumento significativo da dor durante ou no pós procedimento imediato (embora alguns doentes, dependendo do grau de protrusão/herniação discal e da situação clínica pré-procedimento, possam ter algum aumento transitório da dor (durante ou no pós procedimento imediato), que a maior parte das vezes reverte em alguns minutos ao estado habitual (a mesma dor que tinham antes do procedimento)
6. Algumas vezes o efeito (alívio da dor) ocorre no mesmo dia do procedimento (mas na maior parte das vezes a diminuição da dor leva de uma a três semanas, tempo que o ozono demora a causar alterações no interior do disco, levando à sua desidratação/retração)
7. Dependendo da situação clínica, o regresso às atividades diárias ou laborais normais pode ser feito no dia seguinte (é aconselhado somente repouso no próprio dia)

A Ozonoterapia é um procedimento seguro e praticamente livre de riscos.

Outros procedimentos minimamente invasivos, como o laser, a quimionucleólise ou a ablação por radiofrequência, demonstraram alguns efeitos adversos ou complicações, ao contrário da ozonoterapia, que demonstrou ausência total de complicações sérias, mesmo após mais de 30 000 casos publicados em revistas médicas de referência. Foram apenas descritos alguns casos (em alguns estudos envolvendo cerca de 0.6% dos doentes) de ligeira hipostesia “de novo” no membro inferior afetado que reverteu completamente em cerca de 1-2 horas (salienta-se que esta complicação menor atribui-se não ao ozono propriamente dito, mas sim ao analgésico ou corticoide que algumas vezes são utilizados como coadjuvantes durante a ozonoterapia).

A ozonoterapia não provoca reações alérgicas, pelo que não é necessária qualquer pré-medicação.

O ozono, uma vez injetado dentro do disco, causa uma série de reações histológicas que levam à sua desidratação, consequentemente levando ao seu “encolhimento” e “retração”, aliviando o seu efeito de compressão. Tem também efeitos analgésicos e anti-inflamatórios, sobretudo ao nível da raiz comprimida.

Os doentes que melhor responderão ao tratamento, retirando dele o máximo benefício, são aqueles com protrusões/hérnias discais lombares ligeiras a moderadas, que não responderam à terapêutica médica analgésica (tratamento médico conservador).

É pouco provável que os seguintes doentes tenham benefício com esta técnica: doentes com protrusões / hérnias discais graves (volumosas e com elevado grau de compressão), marcadamente calcificadas e/ou recessuais migradas inferior/superiormente e doentes com fibrose epidural resultante de herniação recorrente.

Não têm indicação para a realização deste procedimento doentes com: ciática hiperálgica, síndrome do cone/cauda equina, parésia importante do membro inferior envolvido ou outros défices neurológicos graves, evidência imagiológica de extrusão discal ou fragmento discal livre.

É de realçar que a ozonoterapia não trata a doença óssea degenerativa: escoliose, osteofitose, estenose foraminal, canal lombar central estenótico, artrose interapofisária posterior, sacro-ileíte. Para estas patologias existem outros tratamentos minimamente invasivos (infiltrações facetarias ou sacro-ilíacas, radiofrequência, infiltração epidural).

O doente terá uma consulta de Neurorradiologia de Intervenção onde será avaliado clínica e imagiologicamente [por Tomografia Computorizada (TAC) ou ressonância magnética (RM)] afim de se determinar, por um lado, se o doente tem de facto indicação para ozonoterapia, ou seja, se a clínica que o doente apresenta é passível de estar a ser provocada por uma protrusão/hérnia discal, ou por outro lado, o nível exato a intervencionar.

Se o doente já tiver um exame recente de TAC ou RM da coluna realizado em outra instituição deverá trazê-lo no dia da consulta (imagens e relatório), para se evitar a repetição do exame. Doentes sem correlação clínico-imagiológica, não serão propostos para tratamento de ozonoterapia, por ser baixa a probabilidade de se obter benefício.

Não é necessário jejum imediatamente antes do procedimento, nem é necessário parar antiagregantes como aspirina, triflusal, clopidogrel ou ticagrelor.

Aconselha-se a suspensão de anticoagulantes: varfine, xarelto, apixabano e rivaroxabano, 1-2 dias antes do procedimento (a combinar com o médico assistente do doente), o qual pode ser retomado no dia seguinte ao procedimento.

O doente deverá reportar (na consulta antes do procedimento) qualquer doença relevante, sobretudo doenças da coagulação (nesse caso serão realizadas análises – hemograma com estudo da coagulação – antes do procedimento).

O procedimento é realizado em ambiente esterilizado (sala de bloco operatório com aparelho de fluoroscopia) e com o doente acordado, não sendo necessária anestesia geral ou sedação. Na maior parte dos casos também não existe necessidade de anestesia local, já que o doente sentirá somente uma única pequena picada nas costas, com uma agulha fina (a agulha através da qual é administrado o ozono).

O procedimento é guiado por imagem (raio-X), pelo que o doente será colocado em decúbito ventral no aparelho de fluoroscopia, o qual permitirá não só localizar com precisão o disco a tratar, mas também seguir a todo o momento o trajeto da agulha até ao disco. O ozono é criado no local a partir de um gerador (máquina de ozono) e administrado através de uma agulha fina e longa diretamente no núcleo pulposo do disco. Em alguns casos selecionados será realizado bloqueio ganglionar concomitante da raiz comprimida (com anestésico e corticoide), afim de se maximizarem os resultados.

Normalmente o doente tolera bem o procedimento, sem ou com pouca dor. Alguns doentes, sobretudo no momento da injeção, poderão apresentar a dor que normalmente têm, já que numa fase inicial o disco expande com a entrada do gás (ozono), dor essa que alivia nos minutos seguintes.

É necessário repouso absoluto no leito durante 1-2 horas, realizado na sala de recobro, adjacente ao bloco operatório, período após o qual o doente poderá ter alta. Aconselha-se repouso em casa no próprio dia e o doente pode regressar ao trabalho no dia seguinte, recomendando-se trabalho ligeiro nesse e nos dois dias seguintes.

Espera-se que cerca de 80% dos doentes (devidamente selecionados), obtenham alívio sintomático, algumas vezes no próprio dia ou em poucos dias, mas na maior parte das vezes demorando cerca de 1 a 3 semanas. A duração do alívio da dor é variável: alguns doentes terão alívio permanente e outros terão alívio durante cerca de 1 a 6 meses ou 1 ano. Nos doentes nos quais a dor recidiva, poderá ser ponderada a repetição do procedimento.

Cerca de 20% dos doentes não terão qualquer resultado e nesses, outras hipóteses de tratamento deverão ser consideradas, incluindo cirurgia ou terapêutica conservadora/farmacológica.

O doente terá acesso ao e-mail do médico de Neurorradiologia de Intervenção, onde poderá reportar o resultado e a evolução do tratamento, colocar dúvidas e sem necessidade de marcar nova consulta. Se preferir pode marcar consulta de reavaliação.

Em alguns casos poderá existir necessidade de repetição de exame de imagem (TAC ou RM), para controlo imagiológico da hérnia discal, que o doente poderá fazer no Hospital Trofa Saúde ou em qualquer outra instituição da sua preferência (devendo trazer as imagens e relatório no dia da consulta).

O Serviço de Imagiologia/Neurorradiologia de Intervenção do Hospital Trofa Saúde Amadora é um dos centros da região de Lisboa que realiza procedimentos de ozonoterapia intradiscal. Pode obter informação mais detalhada agendando consulta médica de Neurorradiologia de Intervenção.